La
hemorragia obstétrica, constituye en una pérdida sanguínea excesiva.De acuerdo
al momento en que se presenta la hemorragia obstétrica se puede clasificar en
hemorragia anteparto (HAP) y hemorragia posparto (HPP).La pérdida de volumen
sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la
pérdida del 50% del volumen), que puede presentarse durante el estado grávido o
puerperal, que supera los 500 ml, postparto o 1000 ml post cesárea.Actualmente
se define como HPP a la pérdida sanguínea de gran magnitud que produce cambios
hemodinámicos.
Criterios diagnósticos
·
Perdida
mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas)
·
Descenso
del hematocrito 10 o más punto
·
Pérdida
aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
·
Descenso
de la hemoglobina 4 gr/dl
·
Cambios
hemodinámicos que desencadena presencia de síntomas: debilidad, vértigo,
síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos están
presentes cuando la paciente ha perdido
una cantidad importante de sangre
·
Placenta
previa (0.5%)
·
Desprendimiento
de placenta (10%)
·
Ruptura
uterina
·
Vasa
previa
·
Atonía
uterina (50 a 60%)
·
Traumatismo
cérvico-vaginal (20 a 30%)
·
Retención
de restos ovulares (10%)
·
Trastornos
adherencia placentarios
·
Inversión
uterina
·
Retención
de restos ovulares
·
Endomiometritis
·
Involución
anormal del lecho placentario
·
Dehiscencia
de la histerorrafia
·
Coagulación
intravascular diseminada
·
Coagulopatía
pos transfusional
·
Sepsis
intrauterina
·
Pre
eclampsia /HELLP
·
Óbito
fetal
· Placenta
previa: Edad Materna mayor a 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas
(legrado, aspiración manual endouterina, miomectomia, cesáreas), tabaquismo.
· Desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): Uso de cocaína, sobre-distensión
uterina, enfermedades hipertensivas, colagenopatías, antecedente de DPPNI,
trauma abdominal, trombofilias.
· Ruptura
Uterina: Antecedente de cicatrices uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos,
parto prolongado, malformaciones, infecciones y adenomiosis uterinas.
CLASIFICACIÓN
a) Antes de parto.
b) En el puerperio:Precoz 50% (Primeras 24
horas)
Tardío
(Entre las 24 horas y la 6ta. semana)
c) Secundarias: Coagulopatías congénitas,
adquiridas
Factores de
Riesgo de la Hemorragia Ante parto HAP
Manifestaciones
clínicas de HAP
a. Placenta Previa: La hemorragia genital
se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre líquida de cantidad
variable, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría
de las veces en reposo e incluso durante el sueño. Se presenta al final del
segundo trimestre, habitualmente sin actividad uterina.
b. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI): Síndrome hemorrágico que se presenta por
desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente insertada.
La tríada
clásica de síntomas en el DPPNI son: hemorragia dolor e hipertonía uterina. Si
el desprendimiento supera el 50%, generalmente ocurre muerte fetal por hipoxia
y sobreviene otras complicaciones como shock hipovolémico, alteraciones la
crasis sanguínea e insuficiencia renal. Se debe considerar que las cifras de
presión pueden aparentar normalidad si existe síndrome hipertensivo del
embarazo.
La
hemorragia genital es oscura y con coágulos, de cuantía variable que no guarda
relación con la gravedad del cuadro clínico. Se evidencia irritabilidad uterina
progresiva: contracciones uterinas, polisistolía, hipertonía y finalmente un
útero de consistencia "leñosa", típico de este cuadro. Es difícil
palpar al feto y en un 60 % existen datos de riesgo de pérdida de bienestar
fetal y un 15 a 35% muerte fetal.
Con feto
vivo mayor a 34 semanas, se debe interrumpir el embarazo por vía vaginal, si la
paciente se encuentra estable, o por cesárea.
Con feto
muerto se puede interrumpir el embarazo por vía vaginal y si existe compromiso
del estado general materno la interrupción debe ser por cesárea.
c. Rotura Uterina: Se dividen en: dehiscencia (rotura de
cicatriz previa) y rotura de útero sin cicatriz previa (por maniobras
obstétricas, traumatismos, trabajo de parto prolongado con desproporción
feto-materna).
El principal
factor de riesgo es el antecedente de una cesárea previa 0.2. Luego de dos
cesáreas previas el riesgo se eleva a 3.7%.
Los signos
clínicos son: Dolor abdominal, dolor a la palpación, pérdida de bienestar fetal,
palpación fácil de partes fetales, muerte fetal, hemorragia vaginal, colapso
circulatorio materno, taquicardia, hipotensión.
Si se
sospecha de ruptura uterina se debe practicar una laparotomía para valorar la
severidad de la misma y decidir la conducta. La histerorrafia se usa en
pacientes jóvenes, que deseen preservar su fertilidad y que se encuentren
hemodinámicamente estables. La histerectomía se recomienda en pacientes añosas,
con paridad satisfecha, cuando la rotura es amplia y anfractuosa o cuando
existe compromiso del estado general.
d.
Rotura de vasa previa:
Es una condición rara cuya falta de de diagnóstico puede ocasionar una
mortalidad fetal del 60%. Ocurre cuando existe una inserción velamentosa del
cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por
delante de la presentación fetal. Clínicamente se evidencia sangrado genital
que ocurre después de la ruptura de membranas, con un útero relajado, en
presencia de riesgo de pérdida del bienestar fetal que no guarda relación con
la cuantía de la hemorragia. Ante la sospecha se debe analizar la sangre
vaginal para determinar si existe hemoglobina fetal y se debe proceder a
interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HPP (
Hemorragia Pos Parto)
De acuerdo a
Herschderfer un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo
postparto y un 45% en las primeras 24 horas.
Las tres
causas más frecuentes de HPP son: Atonía uterina (50-60%), placenta retenida,
restos placentarios (20-30%), laceraciones cervicales y/o vaginales (10%).
Todos ellos representan aproximadamente el 95% de todas las causas de HPP.
a.
Atonía Uterina: Los factores de riesgo son: sobre
distensión uterina por gestación múltiple, hidramnios o macrosomía fetal,
agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y
corioamnionitis por rotura prematura de membrana. Se caracteriza por la
incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el puerperio
inmediato. Se evidencia sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante
continuo, no doloroso. Se palpa un útero aumentado de tamaño flácido con poca o
nula respuesta a la estimulación manual.
MANEJO ACTIVO DEL TERCER
PERIODO DEL PARTO reduce
el riesgo de HPP en más de un 40%.
ü 5 a 10 unidades (dependiendo de la
presentación) vía intramuscular durante el alumbramiento en todas las mujeres.
ü Si la paciente tiene vena canalizada, 5
a 10 unidades en 10 ml para pasar en un tiempo no menor a 3 minutos.
ü Tracción controlada del cordón.
ü Pinzamiento del cordón según protocolos.
b. Retención Placentaria: Si luego del manejo activo del
alumbramiento y realizar la tracción controlada del cordón, la placenta
permanece retenida después de 30 minutos, se establece el diagnóstico de
placenta retenida. El primer paso en el manejo de esta patología es la
inyección venosa intraumbilical de occitocina: 10-20 U diluidas en 20 ml de
solución fisiológica.
Si luego de
15 a 30 minutos no se observa signos de desprendimiento se debe realizar una
extracción manual de la placenta. Se encuentra contraindicada la administración
de ergonovínicos, porque puede ocasionar una contracción uterina tónica que
retardaría más la expulsión.
c.
Restos Placentarios:
El sangrado uterino persistente, secundario a la expulsión incompleta de la
placenta, lo que impide una contracción uterina eficaz por lo que se presenta
un sangrado persistente. La conducta más adecuada es la revisión de cavidad
uterina y legrado instrumental.
d.
Traumatismo del Canal del Parto: Asociado a un parto instrumentado, a la presencia de un
feto macrosómico, a un parto que ocurre antes de la dilatación cervical
completa. La hemorragia transvaginal puede ser secundaria a laceraciones del
cuello uterino o de la vagina, la severidad de estas lesiones varía de acuerdo
con su extensión, desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta
un desgarro cervical con extensión a parametrio.
Su
reparación debe realizarse inmediatamente luego de constatarse el desgarro. Los
Cervicales se suturan en quirófano bajo anestesia general y los vaginales o
perineales pueden resolverse en sala de partos.
e.
Inversión Uterina:
Hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque. Puede ser parcial; la
inversion esta aun dentro la conducto vaginal diagnosticada por examen vaginal
y total; el útero se exterioriza a través de la vulva.
Se debe
revertir el útero manualmente mantener sostenido con oxitócicos, en caso
necesario tocolíticos, ritrodina, terbutalina, sulfato de magnesio y/o los
anestésicos halogenados, para facilitar reversión uterina. El fracaso requiere
tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO
El manejo
inicial de la hemorragia obstétrica se basa en la identificación y la corrección
de la causa que lo origina. El tratamiento debe estar basado en tres pilares
fundamentales:
Evalúe el
grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico,
utilizando
para ello el parámetro más alterado:
• Active código rojo obstétrico cuando la
evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de
mayor complejidad.
• Realice ABC a la paciente (evalúe y
garantice, vía aérea, ventilación y circulación).
• Si se dispone de oximetría de pulso
proporcione oxígeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone
entonces administre oxígeno por cánula nasal a 3 L/minuto.
• Levante las piernas de la paciente a 15
grados (no trendelemburg).
• Canalice 2 venas con catéter venoso Nos.
14, 16 o 18, al menos una con catéter 14.
• Inserte sonda Foley 14 o 16 F para
drenaje vesical.
• Reanime con líquidos endovenosos
cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39 ºC, con bolos iniciales
de 500 mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90
mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
• Evite la hipotermia con sábanas o mantas
precalentadas y la administración de todos los
• líquidos endovenosos (cristaloides) a 39
ºC.
• Evalúe la respuesta a la reanimación con
cristaloides y al levantamiento de las piernas,
• Evalúe tempranamente la necesidad de
paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia:2 unidades de glóbulos
rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(–) en presencia de choque
hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice O(+). Considere la
transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en
relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR > 1.5)
• Reanimación con paquete de transfusión
masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6
unidades (incluidas 2 unidades O(–)), plasma 6 unidades, 1aféresis de plaquetas
(o 6 unidades de plaquetas).
• De manera simultánea evalúe la causa del
sangrado: Nemotecnia de 4T. Tono, trauma, tejido, trombina.
Tono uterino (atonía o hipotonía uterina):
• Realice
masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo
integral y hasta
que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz
realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya
cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.
En
casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso:
Ampicilina 2 g o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en alergia a la
penicilina)
Realizar
manejo simultáneo con: Administrar 5 UI de oxitocina por vía IV
lenta, mientras se inicia una infusión de 30 UI de oxitocina diluida en 500 ml
de cristaloides para pasar en 4 horas. Ergometrina 0.2 mg por vía IM. Repetir una
sola dosis adicional después de 20
minutos.
Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas.
(Contraindicada
en mujeres con hipertensión). Misoprostol 800 mcg por vía sublingual solo si
no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina. El ácido tranexámico en dosis de 1 g por vía
IV, se puede ofrecer como un tratamiento para HPP si la administración de la
oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de segunda
línea
y el misoprostol no han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la
sutura de traumatismos del canal del parto identificados como causa del
sangrado.
Si los
uterotónicos no han controlado el sangrado o no están disponibles, se
recomienda:el taponamiento uterino con balón hidrostático en atonía uterina.
• La
compresión manual uterina, compresión aórtica y los sistemas neumáticos de compresión
• No está
recomendado el empaquetamiento uterino para el manejo de la HPP por atonía
uterina.
Inversión uterina
• Reposición
uterina.
• Igual
manejo de atonía/hipotonía uterina.
Tejido
Placenta retenida o retención de restos
placentarios
• Extracción
Manual.
• Revisión
manual de cavidad uterina.
• Igual
manejo de atonía/hipotonía uterina.
El manejo de las hemorragias de la
segunda mitad del embarazo
Ante la
presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo
trimestre y tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera:
• Evalúe
signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado
capilar,
estado de
conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
• Evalúe el
tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o
regulares,
o hipertonia
uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina).
• No realice
tacto vaginal
•
Especuloscopia: evalúe procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical;
descarte:
cáncer de
cérvix, pólipos cervicales, cervicitis), las características del sangrado
(escaso,
moderado o
abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado).
