lunes, 4 de septiembre de 2017

HEMORRAGIA OBSTETRICA






La hemorragia obstétrica,  constituye  en una pérdida sanguínea excesiva.De acuerdo al momento en que se presenta la hemorragia obstétrica se puede clasificar en hemorragia anteparto (HAP) y hemorragia posparto (HPP).La pérdida de volumen sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen), que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, que supera los 500 ml, postparto o 1000 ml post cesárea.Actualmente se define como HPP a la pérdida sanguínea de gran magnitud que produce cambios hemodinámicos.



Criterios diagnósticos

·         Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas)
·         Descenso del hematocrito 10 o más punto
·         Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
·         Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
·         Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes cuando la paciente  ha perdido una cantidad importante de sangre
·         Placenta previa (0.5%)
·         Desprendimiento de placenta (10%)
·         Ruptura uterina
·         Vasa previa
·         Atonía uterina (50 a 60%)
·         Traumatismo cérvico-vaginal (20 a 30%)
·         Retención de restos ovulares (10%)
·         Trastornos adherencia placentarios
·         Inversión uterina
·         Retención de restos ovulares
·         Endomiometritis
·         Involución anormal del lecho placentario
·         Dehiscencia de la histerorrafia
·         Coagulación intravascular diseminada
·         Coagulopatía pos transfusional
·         Sepsis intrauterina
·         Pre eclampsia /HELLP
·         Óbito fetal
·    Placenta previa: Edad Materna mayor a 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrado, aspiración manual endouterina, miomectomia, cesáreas), tabaquismo.
·   Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): Uso de cocaína, sobre-distensión uterina, enfermedades hipertensivas, colagenopatías, antecedente de DPPNI, trauma abdominal, trombofilias.
·   Ruptura Uterina: Antecedente de cicatrices uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, parto prolongado, malformaciones, infecciones y adenomiosis uterinas.


CLASIFICACIÓN

a)   Antes de parto.
b)   En el puerperio:Precoz 50% (Primeras 24 horas)
Tardío (Entre las 24 horas y la 6ta. semana)
c)  Secundarias: Coagulopatías congénitas, adquiridas
Factores de Riesgo de la Hemorragia Ante parto HAP
Manifestaciones clínicas de HAP

a.   Placenta Previa: La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre líquida de cantidad variable, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. Se presenta al final del segundo trimestre, habitualmente sin actividad uterina.

b.  Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): Síndrome hemorrágico que se presenta por desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente insertada.
La tríada clásica de síntomas en el DPPNI son: hemorragia dolor e hipertonía uterina. Si el desprendimiento supera el 50%, generalmente ocurre muerte fetal por hipoxia y sobreviene otras complicaciones como shock hipovolémico, alteraciones la crasis sanguínea e insuficiencia renal. Se debe considerar que las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe síndrome hipertensivo del embarazo.
La hemorragia genital es oscura y con coágulos, de cuantía variable que no guarda relación con la gravedad del cuadro clínico. Se evidencia irritabilidad uterina progresiva: contracciones uterinas, polisistolía, hipertonía y finalmente un útero de consistencia "leñosa", típico de este cuadro. Es difícil palpar al feto y en un 60 % existen datos de riesgo de pérdida de bienestar fetal y un 15 a 35% muerte fetal.
Con feto vivo mayor a 34 semanas, se debe interrumpir el embarazo por vía vaginal, si la paciente se encuentra estable, o por cesárea.
Con feto muerto se puede interrumpir el embarazo por vía vaginal y si existe compromiso del estado general materno la interrupción debe ser por cesárea.

c. Rotura Uterina: Se dividen en: dehiscencia (rotura de cicatriz previa) y rotura de útero sin cicatriz previa (por maniobras obstétricas, traumatismos, trabajo de parto prolongado con desproporción feto-materna).
El principal factor de riesgo es el antecedente de una cesárea previa 0.2. Luego de dos cesáreas previas el riesgo se eleva a 3.7%.
Los signos clínicos son: Dolor abdominal, dolor a la palpación, pérdida de bienestar fetal, palpación fácil de partes fetales, muerte fetal, hemorragia vaginal, colapso circulatorio materno, taquicardia, hipotensión.
Si se sospecha de ruptura uterina se debe practicar una laparotomía para valorar la severidad de la misma y decidir la conducta. La histerorrafia se usa en pacientes jóvenes, que deseen preservar su fertilidad y que se encuentren hemodinámicamente estables. La histerectomía se recomienda en pacientes añosas, con paridad satisfecha, cuando la rotura es amplia y anfractuosa o cuando existe compromiso del estado general.

d.   Rotura de vasa previa: Es una condición rara cuya falta de de diagnóstico puede ocasionar una mortalidad fetal del 60%. Ocurre cuando existe una inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal. Clínicamente se evidencia sangrado genital que ocurre después de la ruptura de membranas, con un útero relajado, en presencia de riesgo de pérdida del bienestar fetal que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para determinar si existe hemoglobina fetal y se debe proceder a interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HPP                         ( Hemorragia Pos Parto)

De acuerdo a Herschderfer un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas.
Las tres causas más frecuentes de HPP son: Atonía uterina (50-60%), placenta retenida, restos placentarios (20-30%), laceraciones cervicales y/o vaginales (10%). Todos ellos representan aproximadamente el 95% de todas las causas de HPP.

a.    Atonía Uterina: Los factores de riesgo son: sobre distensión uterina por gestación múltiple, hidramnios o macrosomía fetal, agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por rotura prematura de membrana. Se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el puerperio inmediato. Se evidencia sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante continuo, no doloroso. Se palpa un útero aumentado de tamaño flácido con poca o nula respuesta a la estimulación manual.

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO reduce el riesgo de HPP en más de un 40%.

ü  5 a 10 unidades (dependiendo de la presentación) vía intramuscular durante el alumbramiento en todas las mujeres.
ü  Si la paciente tiene vena canalizada, 5 a 10 unidades en 10 ml para pasar en un tiempo no menor a 3 minutos.
ü  Tracción controlada del cordón.
ü  Pinzamiento del cordón según protocolos.
ü  Masaje uterino.




     b.   Retención Placentaria: Si luego del manejo activo del alumbramiento y realizar la tracción controlada del cordón, la placenta permanece retenida después de 30 minutos, se establece el diagnóstico de placenta retenida. El primer paso en el manejo de esta patología es la inyección venosa intraumbilical de occitocina: 10-20 U diluidas en 20 ml de solución fisiológica.
Si luego de 15 a 30 minutos no se observa signos de desprendimiento se debe realizar una extracción manual de la placenta. Se encuentra contraindicada la administración de ergonovínicos, porque puede ocasionar una contracción uterina tónica que retardaría más la expulsión.

c.   Restos Placentarios: El sangrado uterino persistente, secundario a la expulsión incompleta de la placenta, lo que impide una contracción uterina eficaz por lo que se presenta un sangrado persistente. La conducta más adecuada es la revisión de cavidad uterina y legrado instrumental.

d.   Traumatismo del Canal del Parto: Asociado a un parto instrumentado, a la presencia de un feto macrosómico, a un parto que ocurre antes de la dilatación cervical completa. La hemorragia transvaginal puede ser secundaria a laceraciones del cuello uterino o de la vagina, la severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión, desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.
Su reparación debe realizarse inmediatamente luego de constatarse el desgarro. Los Cervicales se suturan en quirófano bajo anestesia general y los vaginales o perineales pueden resolverse en sala de partos.
e.    Inversión Uterina: Hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque. Puede ser parcial; la inversion esta aun dentro la conducto vaginal diagnosticada por examen vaginal y total; el útero se exterioriza a través de la vulva.
Se debe revertir el útero manualmente mantener sostenido con oxitócicos, en caso necesario tocolíticos, ritrodina, terbutalina, sulfato de magnesio y/o los anestésicos halogenados, para facilitar reversión uterina. El fracaso requiere tratamiento quirúrgico.



TRATAMIENTO
El manejo inicial de la hemorragia obstétrica se basa en la identificación y la corrección de la causa que lo origina. El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales:
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico,
utilizando para ello el parámetro más alterado:
       Active código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad.
       Realice ABC a la paciente (evalúe y garantice, vía aérea, ventilación y circulación).
       Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxígeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxígeno por cánula nasal a 3 L/minuto.
       Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg).
       Canalice 2 venas con catéter venoso Nos. 14, 16 o 18, al menos una con catéter 14.
       Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical.
       Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39 ºC, con bolos iniciales de 500 mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
       Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los
       líquidos endovenosos (cristaloides) a 39 ºC.
       Evalúe la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas,
       Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia:2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(–) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice O(+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR > 1.5)
       Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades O(–)), plasma 6 unidades, 1aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).
       De manera simultánea evalúe la causa del sangrado: Nemotecnia de 4T. Tono, trauma, tejido, trombina.

Tono uterino (atonía o hipotonía uterina):

• Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.
En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina 2 g o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en alergia a la penicilina)
Realizar manejo simultáneo con:   Administrar 5 UI de oxitocina por vía IV lenta, mientras se inicia una infusión de 30 UI de oxitocina diluida en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas.  Ergometrina 0.2 mg por vía IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20
minutos. Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas.
(Contraindicada en mujeres con hipertensión). Misoprostol 800 mcg por vía sublingual solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina.  El ácido tranexámico en dosis de 1 g por vía IV, se puede ofrecer como un tratamiento para HPP si la administración de la oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de segunda
línea y el misoprostol no han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismos del canal del parto identificados como causa del sangrado.

Si los uterotónicos no han controlado el sangrado o no están disponibles, se recomienda:el taponamiento uterino con balón hidrostático en atonía uterina.
• La compresión manual uterina, compresión aórtica y los sistemas neumáticos de compresión 



• No está recomendado el empaquetamiento uterino para el manejo de la HPP por atonía
uterina.

Inversión uterina

• Reposición uterina.
• Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.



Tejido
Placenta retenida o retención de restos placentarios
• Extracción Manual.
• Revisión manual de cavidad uterina.
• Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.
Imágenes

El manejo de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera:
• Evalúe signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar,
estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
• Evalúe el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares,
o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina).
• No realice tacto vaginal
• Especuloscopia: evalúe procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descarte:
cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis), las características del sangrado (escaso,
moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado).


1 comentario:

  1. Excelente información gracias por compartirla , hay un buen Taponador uterino de balón de catéter BT (MOQ 10 globos), hecho en USA. Un catéter de silicona para tamponar con balón que proporciona presión directa para controlar la hemorragia posparto, tiene una luz que permite el drenaje de sangre intrauterino que permite la confirmación oportuna de la efectividad del taponamiento

    ResponderEliminar

PRESENTACIÓN DEL MODULO

UNIVERSIDAD MARIANA  FACULTAD DE POSGRADOS Y RELACIONES INTERNACIONALES  Docente: ANDREA TATIANA NARVAEZ MORENO             ...